HISTORIA CLINICA - CASO DE ESTUDIO 1

1.       Diligenciar la historia clínica de acuerdo al caso clínico expuesto.

INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO_NO ESPECÍFICA

PACIENTE: OLGA  NO INFORMA APELLIDO	IDENTIFICACION: NO INFORMA		ID: NO INFORMA
FECHA DE NACIMIENTO: NO INFORMA	EDAD: 24 AÑOS	SEXO: F	PESO: NO INFORMA
RESIDENCIA: FLORENCIA	CIUDAD: FLORENCIA		TELEFONO: NO INFORMA
ESTADO CIVIL: NO INFORMA	OCUPACION: OFICIOS DOMESTICOS		TELEFONO:
FECHA INGRESO: NO ESPECIFICA	FECHA EGRESO: NO ESPECIFICA		CONSULTORIO: NO ESPECIFICA
GRUPO SANGUINEO: O +	SERVICIO: NO ESPECIFICA
RANGO:  NO ESPECIFICA	ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD: NO INFORMA

FECHA	MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
NO INFORMA	Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual, sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos, sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por desconocimiento de las posibles causas y complicaciones, no toma la importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de atención en salud.
COD	ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADO
R51X CEFALEA   H534 DEFECTOS DEL CAMPO VISUAL   D443 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA GLANDULA HIPOFISIS	Cefalea tipo opresivo en escala de dolor de 8/10 hace 2 años Analgesia con Ibuprofeno 400 mg cada  horas por 3 días y/o cuando se presente el dolor. Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con antecedentes traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo. El antecedente de colisiones laterales obligo a sospechar una alteración del campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de una hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación. Una campimetría computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia magnética de cerebro con gadolinio revelo la presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PERSONALES		DETALLES
MENARQUIA		A LOS 15 AÑOS CICLOS MENSTRUALES REGULARES DE 5 DIAS DE DURACION HASTA LOS 41 AÑOS (Información no coincide con la edad de la paciente)
CEFALEA		AUTOMEDICADA CON IBUPROFENO DE 400 mg
TELARQUIA		INICIO A LOS 14 AÑOS
AMENORREA		REFIERE 1 AÑO SIN PERIODOS MENSTRUALES
VIDA SEXUAL ACTIVA		INICIO A LOS 18 AÑOS
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL		NO REFIERE
PLANIFICACION FAMILIAR		METODO DEL RITMO Y LIGADURA DE TROMPAS
ANTECEDENTES DE GESTACION		GESTAS 3; PARTOS 1; CESAREAS 2; ABORTOS 0; HIJOS VIVOS 3
FAMILIARES		DETALLES
OTROS		MADRE DIABETICA

DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS
COD CIE 10	DIAGNOSTICO DE INGRESO	OBSERVACIONES
O926	GALACTORREA	PEZON DERECHO, SIN MAL OLOR, COLOR TRANSPARENTE
F520	FALTA O PERDIDA DEL DESEO SEXUAL	NO ASISTE A NINGUN CONTROL  DE SALUD

EXAMEN FISICO / MENTAL

NO ESPECIFICA

RESUMEN DEL PLAN TERAPEUTICO

Solicitud de interconsulta por Neurocirugía Debido a que manifiesta que la cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel frontal e irradiado hacia región occipital que se presenta 1 a 2 veces por día, acompañada de mareo, que ya no cede con analgésicos, amenorrea de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin mal olor, color claro transparente.

INTERCONSULTA POR NEUROCIRUGIA

Evaluada por Neurocirugía quien decide realizar una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de 170 ng/ml por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de Endocrinología.

CONSULTA EXTERNA SOLICITADA
CONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA	ESPECIALIDAD ENDOCRINOLOGIA

REPORTE DE SIGNOS VITALES
F.C.	F.R.	PESO (KG)	T.A.	TEMP.	EVA.	SAT O2	GLASGOW
N/E	N/E	N/E	N/E	N/E	7/10	N/E	N/E

DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS
COD CIE 10	DIAGNOSTICO DE ENGRESO	OBSERVACIONES
D443	TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA GLANDULA HIPOFISIS	CONFIRMADO CON RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO CONTRASTADA

PROFESIONAL:   NO ESPECIFICA

T.P:   NO ESPECIFICA

ESPECIALIDAD:   NO ESPECIFICA